入会申込フォーム

特定非営利活動法人日本補聴器技能者協会 理事長殿
貴協会の Web サイトに掲載された定款を確認し、個人情報保護方針に同意したので、以下のとおり入会を申し込みます。
氏名必須
姓と名の間は1文字あける
例)協会 華子
フリガナ必須
姓と名の間は1文字あける
例)キョウカイ ハナコ
会員区分必須
ご自身の区分が分からない場合は会員制度のご紹介をご確認ください。
認定補聴器技能者 資格番号 
まだ認定補聴器技能者ではない方や、一般会員の方は空欄で結構です
メールアドレス必須
会員専用ページ パスワード 
5~10文字、半角アルファベットと半角数字のみ使用可能
空欄の場合はランダムに設定させていただきます。
自宅郵便番号必須
半角英数字と-(ハイフン)のみ入力可能
例) 000-0000
自宅住所必須
都道府県から入力してください
例) 東京都港区XX町1-1-1
自宅電話番号 
半角英数字と-(ハイフン)のみ入力可能
例) 00-0000-0000
携帯電話番号必須
半角英数字と-(ハイフン)のみ入力可能
例) 000-0000
勤務先名必須
勤務先郵便番号必須
半角英数字と-(ハイフン)のみ入力可能
例) 000-0000
勤務先住所必須
都道府県から入力してください
例) 東京都港区XX町1-1-1
勤務先電話番号必須
半角英数字と-(ハイフン)のみ入力可能
例) 00-0000-0000
日中の連絡先必須
書類送付先必須
会費振込の名義 
本人名義以外の口座からのお振込み(会社名など)の可能性があればお知らせください。
研修会情報など協会からのお知らせ必須
協会から緊急のお知らせはメールでお送りしますので、受信されることをおすすめします。
会員名簿とHPへの掲載必須
ホームページの掲載は資格認定会員の方のみです。
特記事項 
入会に際して連絡事項がある場合はご記入ください。
(氏名に常用漢字以外の表記を希望する場合や、急いで入会を希望している場合など)
確認事項必須
本入会フォームの内容を基に生成される入会申込書をもって、日本補聴器技能者協会への入会の意思を示すものとします。また、以下の事項に同意し、フォームに入力した内容に虚偽が無いことを誓います。
・個人情報保護方針に同意し、入会手続きに個人情報を取り扱われることに同意します。
・公序良俗に反する行為や法令に違反する行為は行いません。
・フォーム入力内容に不備や疑義があった場合は事務局からご連絡させていただきます。
・フォーム送信後、事務局から案内される「入会手続きのご案内」に記載された入会金及び年会費を指定された期限以内に支払わなかった場合は入会の申請の意思を喪失したと見なします。

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